Kræft i skjoldbruskkirtlen
|
Trykt i september blad 2011
Thyreoidea-cancer
Lars Bastholt, overlæge, Onkologisk afd. R, Odense Universitets Hospital Hvert år får ca. 200 personer påvist thyreoidea-cancer i Danmark, svarende til ca. 3 personer per 100.000 indbyggere pr. år. Sygdommen er således relativ sjælden. For langt de fleste tilfælde af thyreoidea-cancer kendes årsagen ikke. Udredning, behandling og efterkontrol af disse sygdomme er centraliseret omkring nogle få centre i Danmark.
Der er udarbejdet fælles nationale retningslinier for behandling og efterkontrol af thyreoidea-cancer. Artiklen tager udgangspunkt i denne rapport og beskriver i store træk principperne for behandling og efterkontrol. Man skal som patient være opmærksom på, at der kan være afvigelser i ens eget forløb afhængig af dels individuelle forhold dels lokale forhold ved det center hvor man er tilknyttet.
Thyreoidea-cancer er, i lighed med andre sygdomme i dette organ, hyppigst forekommende hos kvinder med en fordeling kvinde/mand på 2,5/1. Der er forskellige undertyper af thyreoidea-cancer. De hyppigst forekommende er de såkaldte ’differentierede’ cancere (ca. 80% af alle thyreoidea-cancere), som atter kan opdeles i den follikulære og den papillære cancer. Denne artikel omhandler kun disse to former og de omtales under ét. I større internationale opgørelser er 10-års overlevelsen for papillære thyreoidea-cancer ca. 90% og for follikulære cancer 84%. I forhold til andre former for cancer i kroppen (lunge-, bryst-, tarmkræft, m.m.) er differentierede thyreoidea-cancere langsomt voksende og er relativ ’godartede’. Endvidere er der gode muligheder for efterbehandling, således at sygdommen kan holdes i skak og hindres i at sprede sig.
Kirurgisk behandling
Den primære behandling af thyreoidea-cancer er kirurgisk, med fjernelse af canceren i skjoldbruskkirtlen. Man vurdere om en patient er i høj-risiko eller lav-risiko hvad angår tilbagefald efter en operation. De vigtigste faktorer for en sådan ’prognose-vurdering’ er alderen på diagnosetidspunktet, cancerens størrelse i kirtlen, vækst af canceren igennem organets ydre overflade, spredning til lymfeknuder på halsen samt metastaser (spredning) til andre organer.
Patienter i høj-risiko skal have fjernet hele skjoldbruskkirtlen og eventuelt de nærliggende lymfeknuder på halsen. Patienter i gruppen med lav risiko kan nøjes med fjernelse af den halvdel af kirtlen, hvori canceren er beliggende, men man kan også vælge at fjerne hele kirtlen. Beslutning om dette tages af kirurgen.
Mikrocancer
Mikrocancer afslører sig ofte som et tilfældigt fund i en kirtel, hvor operationen har været foretaget af andre grunde, f.eks. for godartet struma. Selv om en mikrocancer generelt betragtes som en ’fredelig’ cancerform, kan den undertiden optræde med metastaser. Patienter med mikrocancer bør henvises til hoved-hals-onkologisk center med henblik på nærmere vurdering af omfanget af det operative indgreb. Er mikrocanceren fjernet i sundt væv og er der ikke påvist mikrocancer andre steder i skjoldbruskkirtlen eller i kroppen i øvrigt, strækkes kontrollerne oftest kun til to år ved et onkologisk center og derefter kan patienten evt. følges hos egen læge. Er der mere end én mikrocancer i kirtlen (ca. 20% af alle mikrocancere), bør der foretages total fjernelse af skjoldbruskkirtlen, og patienten skal følges efter vanlige retningslinier for thyreoidea-cancer (se senere). Operationskomplikationer
For lavt kalk-niveau i blodet Skade på stemmebånds-nerven
På hver side og i tæt relation til skjoldbruskkirtlen løber nerven der styrer stemmebåndenes bevægelser. Ved en operation på skjoldbruskkirtlen kan nerven blive irriteret og der kan optræde en let påvirkning af stemmen i dagene efter operationen. Allerede på 2.-3. dagen er denne lette gene dog væk. Ved thyreoidea-kirurgi for godartede lidelser angives forekomsten af denne type nervelæsion at være 1-3 %. Ved operation for thyreoidea-cancer er forekomsten af permanente skader på stemmebånds-nerven imidlertid noget større, alt afhængig af operationens omfang. Ved ensidig skade vil der opstå hæshed og luftspild ved tale. Vejrtrækningen vil som regel ikke være påvirket. Man bør henvises til en talepædagogisk klinik med henblik på en vurdering. Dobbeltsidig læsion ses meget sjældent, men er forbundet med store gener for patienten og tilstanden er vanskelig at behandle.
Efterbehandling
Radioaktiv jodbehandling (131I) 131I behandlingen gives typisk 4-8 uger efter operationen. For at sikre en optimal optagelse af 131I i cellerne, bør det overordnede stofskifteregulerende hormon TSH være højt i blodet på behandlingstidspunktet, idet TSH stimulerer jodoptagelsen i både cancercellerne og de normale thyreoidea-celler. Man kan stimulere kroppens egen produktion af TSH ved at pausere 10 dage med stofskiftehormonet Liothyronin, som alle patienter behandles med efter en total fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Ophør med Liothyronin medfører imidlertid, at man i denne periode udvikler lavt stofskifte (myxødem), som kan være en ret belastende tilstand. En alternativ mulighed for at øge koncentrationen af TSH i blodet, er direkte indgift af kunstigt fremstillet TSH, som er markedsført under navnet Thyrogen. Herved kan man fortsætte uændret med stofskiftehormon-behandlingen og således undgå ubehaget ved et for lavt stofskifte. Det er imidlertid en kostbar behandling. Vi arbejder i Danmark på at vise, at det er en samfundsøkonomisk fordel at anvende Thyrogen. Vi vil på baggrund af en gennemført dansk videnskabelig undersøgelse, indenfor det kommende år ansøge myndighederne om tilladelse til at anvende Thyrogen.
Thyroglobulin
Den forbedrede håndtering af patienterne skyldes i høj grad indførelse af thyroglobulin (Tg) måling i blodet. Tg er en næsten ideel markør for differentieret thyreoideacancer, idet dette protein kun produceres af skjoldbruskkirtlen, inklusiv i de fleste tilfælde cancerceller udgået fra kirtlen. Tg skal være umåleligt hos en patient som har fået fjernet hele skjoldbruskkirtlen. Måleligt og stigende Tg under kontrolforløbet kan derfor være udtryk for fornyet vækst af cancervæv, enten på halsen eller andre steder i kroppen. En betingelse for at Tg kan benyttes til det formål er dog, at der ikke er efterladt noget skjoldbruskkirtel-væv. Tg måling er derfor ikke brugbar, såfremt operationen kun har omfattet fjernelse af den ene halvdel af skjoldbruskkirtlen. Endelig kan der hos nogle patienter være både metode-tekniske og biologiske forhold, som kan vanskeliggøre en præcis Tg måling. Tg frigøres i store mængder ved destruktion af kirtlen, bl.a. efter 131I behandling og kirurgisk indgreb på kirtlen. Tg kan således fortsat være målelig helt op til 6-12 måneder efter den primære behandling, uden at det behøver at være udtryk for tilstedeværelse af levedygtigt cancervæv. Strategi efter den primære behandling (operation og 131I)
4-6 måneder efter den primære 131I behandling foretages skintigrafi af hele kroppen (en type skanning for at påvise mulige metastaser) og samtidig måles Tg-niveauet efter TSH-stimulation. Sidstnævnte foregår ved at ophøre med stofskiftehormon-behandling forinden.
Følgende fund kan herefter opridses:
Konsekvenser af disse fund:
Behandling med stofskiftehormon
Cancerceller udgået fra skjoldbruskkirtlen er afhængig af TSH. Studier har vist vækst af cancervæv under pausering med stofskiftehormon (hvorved TSH niveauet stiger) og skrumpning efter fornyet opstart af behandlingen. Risikoen for tilbagefald af thyreoidea-cancer antages derfor at kunne reduceres, såfremt TSH kan holdes på et lavt niveau. Dette opnås ved at give en relativ høj dosis af stofskiftehormon, som direkte hæmmer hypofysens produktion af TSH. Alle patienter som har fået fjernet hele skjoldbruskkirtlen skal sættes i behandling med stofskiftehormon for at opretholde et normalt stofskifte i kroppen. Hos patienter med thyreoidea-cancer har behandlingen med stofskiftehormon således to formål, nemlig at erstatte (substituere) den normale produktion af stofskiftehormon, men også at undertrykke (supprimere) kroppens produktion af TSH. Patienter i den laveste risikokategori skal blot substitueres i det omfang det er nødvendigt (TSH indenfor normalområdet). Hos øvrige patienter skal dosis af stofskiftehormon være så høj, at TSH undertrykkes til et niveau lavt under normalområdet. Hos den enkelte patient foretages en vurdering af, hvor længe denne suppression skal opretholdes. Man bør dog fortsat stile mod et TSH-niveau der ligger lavt i normalområdet. Symptomer på forhøjet stofskifte kan i enkelte tilfælde nødvendiggøre en reduktion af medicinen og derved må man acceptere et lidt højere TSH-niveau. Som stofskiftehormon benyttes sædvanligvis Eltroxin eller Euthyrox (stofskifte-hormonet T4), men Liothyronin (stofskifte-hormonet T3) kan evt. anvendes såfremt man står overfor en snarlig pausering, typisk i forbindelse med planlagt 131I behandling.
Kontrol efter afsluttet behandling
Formålet med kontrol er at opspore og behandle fornyet vækst af cancervæv samt at sikre at stofskiftet (og evt. kalkniveauet i blodet) er passende reguleret. En detaljeret gennemgang af regimerne for opfølgning ligger uden for denne artikels rammer. Ved hver kontrol foretages en klinisk undersøgelse, samt måling af Tg og stofskiftet (primært TSH måling). Påvisning af resterende cancervæv baseres i stor udstrækning på Tg måling. Hvis Tg er umålelig er risikoen for resterende cancervæv meget lille. Ved lave værdier af Tg gentages denne blot efter nogle måneder. Ved stigende Tg værdier vil man forsøge at lokalisere eventuel cancervæv ved hjælp af forskellige typer af scanning. Fornyet behandling med 131I kan blive aktuel.
Efter 5 års sygdomsfri kontrol i hospitalsregi kan opfølgningen evt. overgå til egen læge.
|