Print
Thyreoidea - Foreningen for stofskiftepatienter
facebook
ForsideForeningenFaktaMØDER
MEDLEMSKONFERENCE 2017PROGRAM FOR MEDLEMSKONFERENCEGENERALFORSAMLING 2017INFORMATIONSMØDE, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITALERFARINGSUDVEKSLINGSMØDERFILMOPTAGELSER FRA TEMADAG 2012OVERSIGT OVER AFHOLDTE INFORMATIONSMØDER I TLREFERATER 2010-2016
Referater 2016Referater 2015Referater 2014Referater 2013Referater 2012Referater 2011Referater 2010
REFERATER 2000-2009
Referater 2009Referater 2008Referater 2007Referater 2006Referater 2005Referater 2004Referater 2003Referater 2002Referater 2001Referater 2000
REFERATER 1997-1999
Artikler
Autoimmune SygdommeThyreoideaantistofferHøjt StofskifteLavt StofskifteBørn og StofskifteGraviditetKvinder og stofskifteKnuderJodBehandling med radioaktivt JodBlodprøver og medicinThyreoideacancerThyreoideakirurgiBiskjoldbruskkirtlerStofskifte og knoglerTAO, Thyreoidea Associeret Orbitopati Hjertekarsygdom og skjoldbruskkirtelKrop, Kost, Motion og Livskvalitet
AktueltDiverse

Behandling og efterkontrol af thyreoidea-cancer

Trykt i blad nr. 1 - 2006
 

Af: Steen Bonnema, overlæge, ph.d., endokrinologisk afd.M, Odense UH

Hvert år får 120 personer påvist thyreoidea-cancer i Danmark, svarende til ca. 2 personer per 100.000 indbyggere pr. år. Sygdommen er således relativ sjælden og for langt de fleste tilfælde af thyreoidea-cancer kendes årsagen ikke. Udredning, behandling og efterkontrol af disse sygdomme er centraliseret omkring nogle få centre i Danmark.

Der er for nylig af en række lægelige selskaber udarbejdet retningslinier for håndtering af disse lidelser. Artiklen tager udgangspunkt i denne rapport og beskriver i store træk principperne for behandling og efterkontrol. Man skal som patient være opmærksom på, at der kan være afvigelser i ens eget forløb afhængig af dels individuelle forhold dels lokale forhold ved det center hvor man er tilknyttet.

Thyreoidea-cancer er, i lighed med andre sygdomme i dette organ, hyppigst forekommende hos kvinder med en fordeling kvinde/mand på 2,5/1. Der er forskellige undertyper af thyreoidea-cancer. De hyppigst forekommende er de såkaldte ’differentierede’ cancere (ca. 80% af alle thyreoidea-cancere), som atter kan opdeles i den follikulære og den papillære cancer. Denne artikel omhandler kun disse to former og omtales under ét. I større internationale opgørelser er 10-års overlevelsen for papillære thyreoidea-cancer ca. 90% og for follikulære cancer 84%. I forhold til andre former for cancer i kroppen (lunge-, bryst-, tarmkræft, m.m) er differentierede thyreoidea-cancere langsomt voksende og er relativ ’godartede’. Endvidere er der gode muligheder for efterbehandling, således at sygdommen kan holdes i skak og hindres i at sprede sig.

Kirurgisk behandling

Den primære behandling af thyreoidea-cancer er kirurgisk fjernelse af canceren i skjoldbruskkirtlen. Man vurderer om en patient er i høj-risiko eller lav-risiko hvad angår tilbagefald efter en operation. De vigtigste faktorer for en sådan ’prognose-vurdering’ er alderen på diagnose-tidspunktet, cancerens størrelse, vækst af canceren igennem kirtlens ydre overflade, spredning til lymfeknuder på halsen samt metastaser (udsæd) til andre organer.

Patienter i høj-risiko skal have fjernet hele skjoldbruskkirtlen samt de nærliggende lymfeknuder på halsen. Patienter i gruppen med lav risiko kan muligvis nøjes med fjernelse af den halvdel af kirtlen, hvori canceren er beliggende, men man kan også vælge at fjerne hele kirtlen, hvilket har visse fordele i forbindelse med efterkontrollerne. Der er ikke undersøgelser, der viser om den ene fremgangsmåde er mere rigtig end den anden.

Mikrocancer

Mikrocancer afslører sig ofte som tilfældige fund i en kirtel, hvor operationen har været foretaget af andre grunde, f.eks. for godartet struma. Behandling og opfølgning af disse patienter er et kontroversielt emne. Nogle centre anbefaler en efterfølgende total fjernelse af skjoldbruskkirtlen og opfølgning som ved traditionel cancer. Andre anbefaler kun delvis fjernelse (den ene lap af kirtlen) og livslang opfølgning under Eltroxin-behandling (se senere). Selv om en mikrocancer generelt betragtes som en ’fredelig’ cancerform, kan den undertiden optræde med metastaser. Patienter med mikrocancer bør henvises til hoved-hals-onkologisk center med henblik på nærmere undersøgelse. Er mikrocanceren fjernet i sundt væv og er der ikke påvist microcancer andre steder i skjoldbruskkirtlen eller i kroppen i øvrigt, strækkes kontrollerne oftest kun til to år ved et onkologisk center og derefter kan patienten evt. følges hos egen læge. Er der mere end én mikrocancer i kirtlen (ca. 20% af alle mikrocancere), bør der foretages total fjernelse af skjoldbruskkirtlen, og patienten skal følges efter vanlige retningslinier for thyreoidea-cancer (se senere).

Operationskomplikationer

For lavt kalk-niveau i blodet

Kalk(calcium)-niveauet i blodet er vigtig for en række af kroppens funktioner. Biskjoldbruskkirtlerne er 4 små kirtler beliggende lige bag ved skjoldbruskkirtlen. De producerer et vigtigt hormon der skal opretholde et normalt kalk-niveau i blodet. Selv om disse meget små kirtler er bevarede under operationen, kan beskadigelse af blodkar-forsyningen medføre manglende funktion. Kalkproblemer ses aldrig efter fjernelse af kun den ene halvdel af skjoldbruskkirtlen. Derimod ser man næsten altid et fald i kalk-niveauet (oftest forbigående) efter total fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Forekomsten af permanent skade på biskjoldbruskkirtlerne efter operation for thyreoidea-cancer er ret høj (5-20 %). Symptomerne på for lavt kalk i blodet er snurren i fingrene og omkring munden, og i sværere tilfælde krampe-tendens i hænder og fødder. Behandlingen er daglig tilskud af kalk (calcium) og et særligt D-vitamin præparat (Etalpha).

Skade på stemmebånds-nerven

På hver side og i tæt relation til skjoldbruskkirtlen ligger nerven der styrer stemmebåndenes bevægelser. Ved en operation på skjoldbruskkirtlen kan nerven blive irriteret og der kan optræde en let påvirkning af stemmen i dagene efter operationen. Allerede på 2.-3. dagen er denne gene dog væk. Ved thyreoidea-kirurgi for godartede lidelser angives forekomsten af denne type nervelæsion at være 1-3 %. Ved kirurgi for thyreoidea-cancer er forekomsten af permanente skader på stemmebånds-nerven imidlertid noget større, alt afhængig af operationens omfang. Ved ensidig skade vil der opstå hæshed og luftspild ved tale. Vejrtrækningen vil som regel ikke være påvirket. Man bør henvises til en talepædagogisk klinik med henblik på en vurdering. Dobbeltsidig læsion ses meget sjældent, men er forbundet med store gener for patienten og tilstanden er vanskelig at behandle.

Efterbehandling

Radioaktiv jodbehandling (131I)
Da en kirurgisk fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen sjældent er helt komplet gennemføres efterfølgende behandling med 131I hos alle patienter med en høj risiko for tilbagefald af sygdommen. Formålet med 131I behandling er:


  1. fjernelse af resterende thyreoideavæv på halsen, hvilket gør det nemmere at opspore tilbagefald af sygdommen på et senere tidspunkt,

  2. påvisning af jodoptagende metastaser og behandling af disse.

En del, men ikke alle, undersøgelser viser en forbedret overlevelse efter 131I behandling. Denne behandling er en del af den primære behandling og herefter starter selve kontrolforløbet. På grund af strålehygiejniske forhold skal 131I behandlingen foregå under hospitalsindlæggelse (onkologisk afdeling) på en isoleret stue.
131I behandlingen gives 4-6 uger efter operationen. Eftersom det overordnede stofskifteregulerende hormon TSH stimulerer jodoptagelsen i thyreoidea-cellerne - i cancerceller såvel som i normale thyreoidea-celler - bør TSH-niveauet i blodet være højt på behandlingstidspunktet.

Man kan stimulere kroppens egen produktion af TSH ved at pausere 4-5 uger med stofskiftehormonet Eltroxin, som alle patienter behandles med efter en total fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Ophør med Eltroxin medfører imidlertid, at man i denne periode udvikler lavt stofskifte (myxødem), som kan være en ret belastende tilstand.

For at undgå en lang pause med Eltroxin bliver nogle patienter skiftet over til det andet stofskiftehormon Liothyronin. Herved kan man nøjes med en medicinpause på ca. 10 dage for at opnå et tilstrækkeligt højt TSH-niveau i blodet.

En tredje mulighed, som dog endnu ikke er endelig etableret, er direkte indgift af kunstigt fremstillet TSH, som markedsføres under navnet Thyrogen. Herved kan man fortsætte uændret med stofhormon-behandlingen og således undgå ubehaget ved et for lavt stofskifte.

Thyreoglobulin

Den forbedrede håndtering af patienterne skyldes i høj grad indførelse af thyreoglobulin (Tg) måling i blodet. Tg er en næsten ideel markør for differentieret thyreoidea-cancer, idet dette protein kun produceres af skjoldbruskkirtlen, inklusiv af cancer-celler udgået fra kirtlen. Tg skal være umåleligt hos en patient som har fået fjernet hele skjoldbruskkirtlen. Måleligt og stigende Tg kan være udtryk for tilstedeværelse af cancervæv, enten på halsen eller andre steder i kroppen. En betingelse for at Tg kan benyttes til det formål er dog, at der ikke er efterladt noget som helst skjoldbruskkirtel-væv, ej heller normalt væv. Tg måling er derfor ikke brugbar, såfremt operationen kun har omfattet fjernelse af den ene halvdel af skjoldbruskkirtlen. Endelig kan der hos nogle patienter være både metode-tekniske og biologiske forhold, som kan vanskeliggøre en præcis Tg måling. Tg frigøres i store mængder ved destruktion af kirtlen, bl.a. efter 131I behandling og kirurgisk indgreb på kirtlen. Tg kan således fortsat være målelig helt op til 6-12 måneder efter den primære behandling, uden at det behøver at være udtryk for tilstedeværelse af levedygtigt cancervæv.

Strategi efter den primære behandling (operation og 131I)

4-6 måneder efter den primære 131I behandling foretages skintigrafi af hele kroppen (en type skanning for at påvise mulige metastaser) og samtidig måles Tg-niveauet efter TSH-stimulation. Sidstnævnte foregår enten ved at ophøre med Eltroxin forinden (eller Liothyronin) eller ved stimulation med Thyrogen (se ovenfor). Undersøgelser tyder på, at TSH-stimuleret måling af Tg er bedre end skintigrafi hvad angår påvisning af cancervæv, men kombineret yder de to undersøgelser formentligt en endnu højere grad af diagnostisk sikkerhed end hver undersøgelse for sig.

Følgende fund kan herefter opridses:


  1. Normal skintigrafi og normalt Tg.
  2. Fortsat rest af formodet normalt thyreoideavæv på halsen.
  3. Lokale metastaser på halsen.
  4. Metastaser andre steder i kroppen.

Konsekvenser af disse fund:


  1. Disse patienter overgår til langtidskontrol med måling af ustimuleret Tg og ultralyd af halsen.

  2. Der gives fornyet 131I behandling.

  3. Man undersøger om kirurgisk behandling er tilgængelig og hensigtsmæssig. Hvis ikke gives fornyet 131I behandling.
 
Behandling med stofskiftehormon

Cancerceller udgået fra skjoldbruskkirtlen er afhængig af TSH. Studier har vist vækst af cancervæv under pausering med stofskiftehormon (hvorved TSH niveauet stiger) og skrumpning efter fornyet opstart af behandlingen. Risikoen for tilbagefald af thyreoidea-cancer antages derfor at kunne reduceres, såfremt TSH kan holdes på et lavt niveau. Dette opnås ved at give en relativ høj dosis af stofskiftehormon, som direkte hæmmer hypofysens produktion af TSH. Som nævnt skal alle patienter som har fået fjernet hele skjoldbruskkirtlen sættes i behandling med stofskiftehormon for at opretholde et normalt stofskifte i kroppen. Hos patienter med thyreoidea-cancer har behandlingen med stofskiftehormon således to formål, nemlig at erstatte (substituere) den normale produktion af stofskiftehormon, men også at undertrykke (supprimere) kroppens produktion af TSH.

Patienter i den laveste risikokategori skal blot substitueres i det omfang det er nødvendigt (TSH indenfor normalområdet). Hos øvrige patienter skal dosis af stofskiftehormon være så høj, at TSH undertrykkes til et niveau lavt under normalområdet. Hos patienter, som primært er radikalt behandlet (dvs. alt cancervæv anses for fjernet) og hvor der findes umåleligt Tg under TSH-stimulation, kan der stiles mod et lidt højere TSH niveau, men dog fortsat i underkanten af normalområdet. Symptomer på forhøjet stofskifte kan i enkelte tilfælde nødvendiggøre en reduktion af Eltroxin og derved må man acceptere et lidt højere TSH-niveau.

Som stofskiftehormon benyttes sædvanligvis Eltroxin, men Liothyronin kan evt. anvendes såfremt man står overfor en snarlig pausering, typisk i forbindelse med planlagt 131I behandling eller Tg måling.
 
Som tidligere nævnt kan man dog alternativt benytte sig af direkte indgift af Thyrogen.

Kontrol efter afsluttet behandling

Formålet med kontrol er at opspore og behandle fornyet vækst af cancervæv samt at sikre at stofskiftet (og evt. kalkniveauet i blodet) er passende reguleret. Alle patienter bør principielt følges livslang. En detaljeret gennemgang af regimerne for opfølgning ligger uden for denne artikels rammer.

Ved hver kontrol foretages en klinisk undersøgelse, Tg måling (+/- TSH-stimulation), stofskiftekontrol (primært TSH måling), og ofte også ultralydsskanning af halsen. Påvisning af resterende cancervæv baseres i stor udstrækning på Tg måling. Hvis Tg er umålelig under TSH-stimulation er sandsynligheden for resterende cancervæv meget lille. Ved lave værdier af Tg gentages denne efter nogle måneder. Ved stigende Tg værdier vil man forsøge at lokalisere eventuel cancervæv ved hjælp af forskellige typer af scanning. Fornyet behandling med 131I kan blive aktuel.

Efter 5 års sygdomsfri kontrol i hospitalsregi kan opfølgningen evt. overgå til egen læge, men ved nogle centre vælger man at følge patienten i længere tid.