Øjenproblemer ved for højt stofskifte

Af overlæge, dr. med. Hans Fledelius, Øjenafdelingen, Rigshospitalet

Kært barn har mange navne
På dansk hedder sygdommen forhøjet stofskifte. På lægelatin hyperthyreose. Ordet betyder, at skjoldbruskkirtlen (thyreoidea) fyrer for meget hormon af (‘hyper’).

Man bruger også betegnelserne Basedow og Graves’ sygdom. Begge refererer til navnkundige klartskuende læger, hvis navne for stedse er hædret i forbindelse med de kliniske tilstande, de i første del af 1800-tallet var med til at afdække.

Når man i det nye Europa vælger den lidt kortere vej via Berlin og det fhv. Østtyskland mod Prag eller Wien, passerer man byen Merseburg. Som ung student lærte jeg om Merseburger-triaden. Det står for de tre fund tilsammen, som man også forbinder med Basedow-begrebet. Det drejer sig om struma, påskyndet puls og fremstående øjne. Lægen von Basedow kom fra Merseburg.

Symptomkombinationen ses særligt hyppigt hos yngre kvinder, som det også antydes i overskriften. Når man siger ‘bare en ungpige-Basedow’ betyder det, at det hele plejer at gå smukt på plads, når de dygtige læger gennem tabletter eller anden behandling bringer stofskiftet ned. Den varme patient sveder ikke mere, vægttabet ophører, og de blanke stirrende øjne bliver igen normale at se på.

Ikke alle er så heldige
Det gælder især de mere midaldrende voksne, som kan få ret plagsomme øjensymptomer i forbindelse med stofskiftesygdom. Og den klares ikke ‘bare’ med at få stofskiftet på plads. Tværtom ses ofte forværring i øjensygdommen samtidig med, at blodprøverne kommer i orden. Der er ingen umiddelbar sammenhæng.

Medicineren sidder så med sit gule skema og fortæller, at det hele går fint. Øjenlægen sidder med panderynker og bekræfter patienten i, at det faktisk går dårligere. Det er svært at fatte, og det kræver god tid og stor pædagogik at forstå hinanden på rette måde. Ofte går patienten hjem med fornemmelsen af, at lægerne ikke havde greb om ‘det dér’.

Immun-processer
Det er stadig gådefuldt, hvordan og hvorfor de af primærsygdommen udløste antistof-dannelser i skjoldbruskkirtlen skal hjemsøge den ret specielle og begrænsede anatomi, som øjenhulerne repræsenterer. Der kommer immun-reaktioner også her. De kan være rettet specifikt mod de 6 sæt ydre øjenmuskler, som omgiver og bevæger hvert øje. Eller de kan påvirke bindevævet imellem musklerne.

Symptomer og tegn er de velkendte:

• Øjenlågshævelse, især pudeformet af de øvre låg.
  
  
• Rødme af øjnenes bindehinder, som kan se blodskudte ud, eller blot føles som en mildere katar, med mere sarte øjne. Kulde og blæst og tobaksrøg irriterer og kalder straks tårer frem.
  
  
• Det trækker for meget i øjenlågene, så blikket bliver stirrende. Sommetider kun på den ene side, hvad der ikke gør udseendet bedre.
  
  
• Øjenmusklerne kan trække skævt, eller skrumpe, så øjnene ender i fejlstillinger. Man bliver skeløjet på sine gamle dage - og plages tilmed af dobbeltsyn.
  
  
• Øjnene presses frem (eksoftalmus eller protrusion), og det kan være svært at lukke øjenlågene f. eks. under søvn. Det kan betyde udtørring af hornhinden, og der kan opstå små sår, som kan udvikle sig til alvorlig hornhindebetændelse. Dette er heldigvis sjældent.

Alvorligt er det også, hvis hævelsen bagtil i øjenhulen er så voldsom, at synsnerven bliver trykket. Øjenhulen er jo at betragte som et kræmmerhus med knoglevægge, som ikke kan give efter. Kræmmerhusets spids peger bagud. Det er her, synsnerven forlader øjenhulen på sin vej bagud. Presset kan føre til tab af læsesyn og farvesyn, og ligesom ved hornhindepåvirkningen ovenfor skal der hurtigt sættes ind med aflastende behandling. Synstabet må ikke blive permanent.

Hvornår bliver det bedre?
Bliver det snart bedre? Det er spørgsmålet, som alle øjenplagede stofskiftepatienter stiller.

Sygdommens naturhistorie kan tage mange forløbsformer. Man skal her erindre om, at mange helt slipper for øjensymptomer, og nogle får dem kun i let grad. Det kan dreje sig om lettere øjenkatar-klager i f. eks. 3, 6 eller 12 måneder. Andre har de længere forløb, som kan tage flere år, før patienten kan fornemme, at sygdommen har kulmineret.

Vil øjnene så falde helt tilbage igen, eller fejlstillingerne med dobbeltsyn eller skelen svinde ?
Der kan ved de sværere former desværre ikke udstedes de garantier, patienten helst vil høre. Hver patient har sit forløb, og det er lidet forudsigeligt. Man måler ikke tiden i dage, men i kvartaler.

Særligt slemme forløbsformer kaldes ‘ondartede’. Det har ikke noget med kræft og den slags at gøre. Men det kliniske udtryk blev i sin tid lanceret, fordi synet var truet. Enten gennem kompression af synsnerverne og aflukning af deres karforsyning. Eller gennem hornhindesygdom p.g.a. opspilede øjne og pres bagfra, som hindrer naturlig øjenlukning og dermed beskyttelse af hornhinden mod udtørring og sårdannelse.

Behandlingsformer
Generelt skal stofskiftet primært bringes på normalt niveau. Det kan ske med piller, operation på skjoldbruskkitlen eller tilførsel af radioaktivt jod. Ved de svære synstruende former skal der imidlertid yderligere tilbydes behandling, så skadefølger på synsnerve og hornhinde undgås. Det kan også blive aktuelt, hvor alene øjenmusklerne er syge.

Det vil i reglen primært dreje sig om immundæmpende behandling i form af binyrebarkhormoner eller cyclosporinA, givet som tabletter. Man må altså behandle hele kroppen for at nå den ønskede effekt omkring øjnene, og de mulige bivirkninger af medicinen skal (som altid) tages i agt.

Man kan også på det lidt længere sigt have gavn af strålebehandling af vævet bag øjnene. Man kan herved spare på binyrebarkhormondosis til hele kroppen. Alligevel er en del patienter instinktivt imod strålebehandling. Det minder dem om kræftbehandling, og selv om det er med urette, kan tanken forekomme skræmmende.

Kirurgisk øjenbehandling indebærer, at man gør øjenhulen større, så den rumkrævende sygdom får bedre plads. Gennem nedbrud af de tynde øjenhulevægge inddrages nogle af næsens bihuler Dette kan i sig selv umiddelbart aflaste den truede synsanatomi. Men ofte bedres også selve sygdommen, når vævstrykket på denne måde tages af.

Behandlingstraditionerne skifter fra land til land. I Danmark reserverer vi øjenhulekirurgien til de svære tilfælde, hvor det spontane vend af sygdommen ikke synes lige om hjørnet. Uanset hvor vi ender, er det vanskelige valg for patienten. Det kræver gentagen og god information samt et tillidsforhold til de ansvarlige læger.

Det kræver også tålmodige patienter. Det hele kan forekomme så uoverskueligt og langt, at tilliden let tyndslides.

Hvad kan jeg gøre selv?
Mobilisér tilliden, og ikke defaitismen ! Det kan være svært, når spejlbilledet dagligt melder ‘forkert’ tilbage. Det er også svært, fordi stofskiftesygdommen som sådan tit indebærer en fornemmelse af mindre selvværd og en dårligere psykisk balance.

Selv om øjnene let irriteres og flyder over med tårer, kan paradoxalt nok kunstige tårer som øjendråber lindre i mange tilfælde. Øjets overflade dækkes bedre af den kunstige tårefilm, og udtørringsgener mindskes.

Hvis der er åben øjenspalte under søvn, beskyttes overfladen bedst med neutral øjensalve. Nogle foretrækker at lukke øjet med et lille plasterstræk, så natlig udtørring undgås.

Solbriller kan være en stor hjælp mod generende lys i dagtiden. Nogle behøver sideskjold på brillerne mod træk. Men alfa og omega er dialogen med specialisterne. Alle læger kan råde omkring de lette tilfælde, men kommer der mere markante øjensymptomer, vil jeg altid tilråde kyndig og regelmæssig øjenlægeassistance.

Når "presset" er ovre
Hvis øjensygdommen er brændt ud, men har efterladt følger, kan der tilbydes kirurgisk behandling for dette. Det kan være i form af såkaldte kosmetiske indgreb. ‘Kosmetisk’ er et lægesprogligt begreb, som tit opfattes som nedladende af patienterne.

Men det er aldeles legitimt at få udbedret nogle af de misforhold, sygdommen sommetider efterlader, og især hvor der er sideforskel (stort øje/lille øje). Skeleforstyrrelser kan også med held bringes på plads. Afgørende er det i alle disse tilfælde, at sygdomsaktiviteten er overstået. Det hele bliver uforudsigeligt, hvis man opererer på endnu aktiv sygdom.

Er jeg den eneste?
Nej. Der er overraskende mange sådanne patienter med øjenproblemer i Danmark. Der forskes i, om det er jodmangel eller andre faktorer, som kunne have betydning. Bedst var det jo, om en effektivt profylaktisk indsats kunne tilbydes. Erfaringsmæssigt er det godt at snakke med lidelsesfæller. Dem tror man somme tider mere på, end på de læger som tilsyneladende ikke kommer nogle vegne. De kan den jo kun fra bøgerne…

Der er for mig ingen tvivl om, at Thyreoideaforeningen som fælles forum har en flot mission.

Men først og sidst vil jeg sige. Der er håb. Det ender i reglen godt. Eller ‘godt nok’, som vendelboerne siger.

Men det kan tage forbasket lang tid