Print
Thyreoidea - Foreningen for stofskiftepatienter
facebook
ForsideForeningenFaktaMØDER
MEDLEMSKONFERENCE 2017PROGRAM FOR MEDLEMSKONFERENCEGENERALFORSAMLING 2017INFORMATIONSMØDE, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITALERFARINGSUDVEKSLINGSMØDERFILMOPTAGELSER FRA TEMADAG 2012OVERSIGT OVER AFHOLDTE INFORMATIONSMØDER I TLREFERATER 2010-2016
Referater 2016Referater 2015Referater 2014Referater 2013Referater 2012Referater 2011Referater 2010
REFERATER 2000-2009
Referater 2009Referater 2008Referater 2007Referater 2006Referater 2005Referater 2004Referater 2003Referater 2002Referater 2001Referater 2000
REFERATER 1997-1999
Artikler
Autoimmune SygdommeThyreoideaantistofferHøjt StofskifteLavt StofskifteBørn og StofskifteGraviditetKvinder og stofskifteKnuderJodBehandling med radioaktivt JodBlodprøver og medicinThyreoideacancerThyreoideakirurgiBiskjoldbruskkirtlerStofskifte og knoglerTAO, Thyreoidea Associeret Orbitopati Hjertekarsygdom og skjoldbruskkirtelKrop, Kost, Motion og Livskvalitet
AktueltDiverse

Let, "Subklinisk", Thyreotoxikose

Trykt i blad nr 4 - 2003
 

Af overlæge, dr. med, Ove Tørring
sektionschef for endokrinologi på medicinsk afdeling, Södersjukhuset, Stockholm, docent og universitetslektor på Karolinska Institutet

 

Det har længe været kendt at forhøjet stofskifte har negative effekter på kroppen. Derfor forsøger man at behandle thyreotoxikose så snart det er muligt. Under de seneste år er man også begyndt at interessere sig, for hvorvidt en meget let øgning af stofskiftet også kan medføre negative effekter på kroppen. Man har derfor undersøgt patienter, hvor serum niveauerne af thyreoideahormon i blodet er normale i forhold til, hvad man finder hos raske men, hvor man alligevel kan spore, at kroppen opfatter disse niveauer som for høje for netop denne patient.

 
Hvordan ved man at stofskiftet er normalt?
Den bedste indikator på, hvordan et individs stofskifte ligger, er hvorledes denne persons nervesystem føler at thyreoideahormon niveauerne ligger. Hypofysen er nervesystemets observatør og kontrolant i denne henseende. Hypofysen er et lille udhæng af nervesystemet som befinder sig i en udbugtning af hjernen, og er lokaliseret midt imellem og bagved øjnene. Hypofysen har en meget tæt berøring med blodbanen gennem et netværk af små blodkar, og er derfor perfekt egnet til at "føle", hvorledes det står til med hormonbalancen i kroppen. Hvis der således produceres utilstrækkeligt med thyreoideahormon fra skjoldbruskkirtlen, vil hypofysen og dens overordnede center hypotalamus forsøge at "piske" på thyreoidea, så hormonproduktionen øges. Dette sker gennem en øgning af hypofysens produktion og udskildelse til blodbanen af et hypofysehormon som stimulerer skjoldbruskkirtlen (TSH). Dervid øger denne produktionen af thyreoideahormonerne thyroxin (T4) samt i mindre grad trijodtyronin (T3), hvis den kan. Under normale forhold er der derfor et meget tæt samarbejde mellem hypofysen og skjoldbruskkirtlen, således at vi opretholder et normalt stofskifte. Skulle stimuleringen af skjoldbruskkirtlen medføre en overproduktionen af skjoldbruskkirtelhormon (T4 og T3), vil dette umiddelbart medføre en hæmning af produktionen og udskildelsen af TSH i hypofysen. Normalt vil hormonproduktionen i skjoldbruskkirtlen så aftage så meget, at stofskiftet atter bliver normalt. Derved kommer kroppen i balance igen med hensyn til stofskiftet og alle er glade. Ved let "subklinisk" thyreotoxikose er denne ligevægt dog sat ud af spil (Figur 1).
 

Hvorfor får patienter med thyreoxikose symtomer?

Hvis der opstår en sygdom som ved for eksempel Graves’ sygdom (som er det samme som Basedows sygdom) eller på grund af, at en eller flere områder i kirtlen begynder at overproducere thyreoideahormon, således at TSH ikke længere har kontrol over produktionen, opstår der problem. Hvis overproduktionen er betydelig medfører dette, at patienten kan få symtomer på thyreotoxikose. Dette giver sig til kende ved et øget stofskifte i alle kroppens celler. Derved opstår et øget behov for bl.a. ilt og tilførsel af næringstoffer i alle organ og celler. Dette afhjælper kroppen gennem at øge åndedrættet. Stakåndethed kan mange patienter beskrive ofte som det første, de observerer. For at tilføre ilt og næringsstoffer og fjerne unødvendige nedbrydningsprodukter fra cellerne, behøver blodtilførslen til alle organ at øges. Dette forklarer, hvorfor patienter med thyreotoxikose får en øget puls og hjertebanken samt øgning af hudtemperaturen. Den øgede produktion af varme skal jo fjernes ved, at huden tilføres mere blod for afkøling gennem sveddannelse, hvilket medfører øget sveddannelse. Varmedannelsen kan også forklarer mange dyster i soveværelset omkring radiatorens indstilling, eller hvorvidt vinduet skal være på vid gab eller lukket, hvis altså patienten sover med en person med normalt stofskifte. Hos patienter med thyreotoxikose kan det øgede krav på blodcirkulationen også medføre hjertesvigt, særligt hos ældre personer, hvis hjertemuskel ikke kan leve op til de større krav på at arbejde mere d.v.s pumpe effektivere og hurtigere. Desuden er hjertet også mere følsomt for stresshormon og slår derfor hurtigere og ind imellem uregelmæssigt, som ved flimmer eller hyppige ekstraslag.

Den øgede metabolisme i cellerne medfører også en øget forbrænding af bl.a. fedt og muskler, hvilket forklarer, at de fleste af patienterne (98%) går ned i vægt ved kraftig forhøjet stofskifte på grund af af thyreotoxikose.
 
Men også nervesystemet føler den øgede niveau af skjoldbruskkirtelhormoner og reagerer med nervøsitet, uro, agressivitet og psykiske forandringer, som kan medføre, at patienten søger psykiatisk behandling eller indlægges akut på en psykiatrisk afdeling. Nervesytemet reagerer også med øget aktivitet, så at patienten ryster på hænderne eller føler en indre uro og kan have svært ved at koncentrere sig og brister i impulskontrollen. Ja, det kan gå så langt at patienten rager uklar både på hjemmefronten samt på arbejdspladsen. Ofte leder koncentrationproblemerne til, at patienten for eksempel kan begynde på flere projekt samtidigt. Både at kunne tale i telefon, skrive et kompliceret brev på computoren, samtale med en kollega samt føre en liste over aftensmadens indkøb, er ikke noget usædvanligt. Kvaliteten på arbejdsindsatsen er dog sjældent i top. Øgede thyreoideahormonniveauer kan også medføre øget sexuel aktivitet, som dog normaliseres når stofskiftet atter falder på plads gennem behandling. Alle de ovenstående symtomer er karakteristiske, og kan ses i varierende grad hos patienter med klassisk og veludtalt thyreotoxikose, og der findes også symptomer, som af pladshensyn ikke er nævnt.
 
Hvad mener man med "subklinisk" thyreotoxikose?
Symtombilledet ved en yderst let thyreotoxikose er betydeligt mindre udtalt. Patienten og pårørende har sjældent et klart billede af, at der er tale om en sygdom. Let thyreotoxikose kaldes oftest i faglitteraturen for "subklinisk" thyreotoxikose for at markere, at symtomerne er så få eller vage, at lægen ikke direkte tænker på thyreotoxikose, som den normalt ytrer sig i hans klinik. Heraf kommer den ikke så heldige betegnelse "subklinisk". Amerikanerne har i stedet foreslået, at tilstandet kaldes "minimal" thyrotoxicosis, men det er en betegnelse, som for det første ikke er almindelig accepteret, og for det andet ikke direkte kan oversættes til dansk, da minimal jo snarest herhjemme anvendes for at relativisere en størrelse end en nuance af et begreb. Da "subklinisk thyreotoxikose" også har vist sig at være skadelig for kroppen på lang sigt, er det mere korrekt at oversætte betegnelsen "subklinisk" thyreotoxikose med symptomfattig eller let thyreotoxikose, hvilket jeg derfor anvender i det følgende.
 

Hvorledes stilles diagnosen let ("subklinisk") thyreotoxikose?

Det er nødvendigt at bestemme både TSH og thyreoideahormonerne T4 samt T3 i en blodprøve. Man definerer "subklinisk" (let) thyreotoxikose, som et meget lavt, ofte helt umåleligt (supprimeret) niveau af TSH, men hvor T4 og T3 er normale i forhold til raske personers niveauer i blodet (reference området for metoden). Det er også underforstået, at sygdomme i hypofysen eller overordnede centre eller forandringer i blodprøven på grund af lægemiddelsbehandling eller andre sygdomstilstande, er udelukket. Supprimeret TSH er således et tegn på, at i hvert fald nervesystemet (hypofysen) føler, at thyreoideahormonniveauerne er for høje. Resten af kroppen, specielt hjertet føler det dog også, men det kan man ikke måle lige så let.
 

Definitionen hviler således ikke i sig selv på, hvorvidt patienten har symptomer eller ikke, men udelukkende på resultatet af blodprøven. Patienten har selvfølgelig som regel også symptomer på thyreotoxikose, selv om disse er få eller vage, men er ofte ikke selv klar over det. Let thyreotoxikose har patienten nemlig ofte haft i lang tid (måneder ja ofte årevis) og kan derfor ofte tro, at symptomerne er en del af personligheden eller, at de følger med alderen. Let thyreotoxikose er nemlig mest almindelig hos midaldrende og opefter. Dette vejer lægen også ind, når han skal tage stilling til, om det er rimeligt at behandle en let thyreotoxikose. Hverken patienten eller lægen kan jo vide sikkert, om patienten bliver bedre inden behandlingen er sket. Da let thyreotoxikose er skadeligt på længere sigt, er der en stigende enighed om, at tilstanden skal behandles, og patienten får det i regel betydeligt bedre. Der er således mange patienter som først efter, at de har gennegået en behandling, som de måske fra begyndelsen har været skeptiske til, spontant siger: " Tak for at jeg blev behandlet. Først nu ved jeg, hvordan det er at føle sig rask!".

Hvad skyldes let ("subklinisk") thyreotoxikose?
 

Som regel skyldes det, at et eller flere isolerede områder af skjoldbruskkirtlen ved nodøs struma selv overtager kontrollen af T4 og T3 produktionen og derfor ikke længere står under kontrol af hypofysen (Figur 2 og 3). Man kalder det for, at området er "autonomt". Dette er som regel en naturlig udvikling som årene går i en nodøs struma (en skjoldbruskkirtel som er øget i størrelse betegnes med struma, og nodøs betegner, at et eller flere områder i thyreoidea har dannet godartede, småknudrede partier). Tilstandet udvikles således successivt, hvilket også medfører, at symptomerne kommer snigende og er mest almindeligt hos midaldrende og ældre. En anden og almindelig årsag er overbehandling med tyroxin (Eltroxin). Endvidere kan årsagen være Basedows (Graves’) sygdom, og da oftest hos tidligere og utilstrækkeligt opererede eller radiojodbehandlede patienter. Som regel giver nemlig Basedows sygdom en mere udtalt thyreotoxikose.

 
Er det en almindelig sygdom?
Let ("subklinisk") thyreotoxikose er fundet hos mellem 0.7 - 6% af befolkningen i forskellige studier.
 

Hvad giver den for symtomer?

Ofte er der ikke egentlige symptomer (se også ovenfor hvorfor), men nervøsitet, uro, irritabilitet, agressivitet, varmefølelese, hjertebanken, uregelmæssig hjerterytme på grund af extraslag eller atrieflimmer kan forekomme og er de mest almindelige. Øget hyppighed af hjertekrampe (angina pectoris), hjertesvikt eller afmagring kan også ses. De ovenfor beskrevne symptomer kan alle ses i mere eller mindre grad, specielt det sidste.
 

Er der risiko ved ikke at blive behandlet?

Under senere år er der kommet rapporter om, at risikoen for at dø på grund af hjerte-karlidelse er 2-3 gange øget over en 10-års periode. Risikoen for at udvikle atrieflimmer (forkammerflimmer) er trefaldig øget, hvilket i sig selv medfører en betydelig risiko, for at der dannes blodpropper i hjertekammeret, som kan årsage slagtilfælde, hvis de kommer ud i blodbanen. Man har også tidligere diskuteret, om ikke let ("subklinisk") thyreotoxikose kan medføre en øget risiko for knogleskørhed hos kvinder efter klimakteriet, da ældre, bl.a. danske studier kan tyde på dette. Moderne undersøgelser også fra Danmark og upublicerede svenske studier peger dog snarest på, at der ikke er nogen risiko for nedsat knogletæthed, osteoporose eller for osteoporosefrakturer. Hverken hos mænd eller hos kvinder såvel før som efter menopausen.
 
En anden risiko, som man endnu ikke er kommet helt til klarhed med er, hvorvidt let ("subklinisk") thyreotoxikose medfører en øget risiko for at udvikle demens. Denne mistanke skyldes observationer blandt en større befolkningsgruppe i Rotterdam. Man fandt her en firefaldig øget risiko for demens på grund af alle årsager, men en 16-faldig øgning af risikoen for Alzheimers demens hos personer med let, "ssubklinisk" thyreotoxikose. Hvorvidt denne observation også kan bekræftes af andre forskere er endnu for tidligt at sige. Derimod synes der at være flere tegn på, at der kan udvikles brister i de kognitive (dvs sjælelige, intellektuelle) funktioner. Kognitive funktioner er bl a hukommelsen, koncentrationsevnen, evnen til at orientere sig mfl.
 

Flere undersøgelser tyder også på, at livskvaliteten, såvel den fysiske samt psykiske, er nedsat blandt patienter med let thyreotoxikose. Som sammenfatning er der således dels øget risiko for at dø i hjertekarlidelser, men også for alvorlig forstyrrelse i hjerterytmen, nedsat livskvalitet samt muligvis nedsættelse af de kognitive funktioner.

Hvorledes behandles let ("subklinisk") thyreotoxikose?

 
Overbehandling med Eltroxin:
En af de almindeligste årsager til let thyreotoxikose er overbehandling med Eltroxin. Her er det vigtigt, at dosen reduceres, således at hypofysehormonet TSH atter bliver måleligt og bør ligge i nærheden af 1 mU/L.
 
Når Eltroxindosen skal reduceres, plejer man at gøre dette successivt, især hvis overbehandlingen har varet langvarig. Hvis man sænker dosen med for korte intervaller eller med for stor en dosis ad gangen, kan mange patienter få en periode med betydende symptom på underfunktion, på trods af at dosen på lang sigt er korrekt. Ja, endog selvom den stadigvæk skulle være lidt for høj. Dette skyldes, at cellerne i kroppen tager 6-8 uger om at tilpasse sig en ændring i Eltroxindosen. Derfor skal der også gå 6-8 uger mellem blodprøvekontrollerne, for at disse skal kunne afspejle den korrekte niveau på stofskiftet på en meningfyldt måde.
 
Hvis man som læge derfor går for hurtigt frem i nedtrapningen, kan det medføre, at patienten begynder at protestere kraftigt. Nogle gange blev det så det eneste forsøg til dosis reduktion, det bliver gjort og ikke mere.
 
Når man efter nedtrapningen sidenhen nærmer sig den endelige finindstilling af dosis, således at TSH holdes mellem 0.5 og 2.0 (hvilket de fleste patienter har det bedst på), kan det være nok, at dosen sænkes eller øges med 25 mikrogram 2 - 3 gange per uge for at nå det optimale resultat. Undersøgelser fra 1987 viser nemlig, at forskellen mellen en god og en dårlig indstilling i Eltroxindosen oftest ligger på plus eller minus 25 mikrogram af dosen per døgn.
 
Der er dog en meget vigtig undtagelse for tommelfingerregelen, at TSH skal ligge mellem 0.5 - 2.0 , og det er patienter, som er blevet behandlet for cancer i thyreoidea. Hos disse patienter er det vigtigt, at Eltroxindosen er tilstrækkelig høj, eftersom TSH niveauen bør holdes så lavt (supprimeret) som muligt. Dette skyldes, at eventuelle små rester af thyreoideacanceren, som i enkelte tilfælde kan findes tilbage i kroppen, på trods af at den givne behandling, har været helt korrekt, kan begynde at vokse, eftersom deres vækst stimuleres af TSH, hvis dette skulle stige.
 
Nodøs (småknudret) struma:
Efter at en undersøgelse af skjoldbruskkirtlen med radiojod har vist, at det er muligt at behandle de autonome, overfungerende partier i skjodlbruskkirtlen med radiojod, vælger man i regel denne behandlingsform. Radiojod er let at give og at indtage, da det er en opløsning man drikker. Den radioaktive jodisotop søger sig til thyreoidea, eftersom andre dele af kroppen ikke behøver eller udnytter jodid. Overskuddet af jod, som ikke anvendes af thyreoidea, forsvinder således ud med urinen.
 

De overaktive dele bestråles herved indefra, og aktiviteten normaliseres og slås til sidst helt ud. Som regel medfører radiojodbehandling af en let thyreotoxikose på grund af nodøs struma, at de resterende dele af skjoldbruskkirtlen efterhånden vågner igen og sammen med hypofysen kan regulere stofskiftet, så dette atter bliver normalt. Hos nogle patienter behøver man dog tilføre Eltroxin, for at stofskiftet skal holde sig normalt resten af livet

Nogle patienter foretrækker en operation, hvorved det eller de overfungerende parti(-er) skæres bort. Efter en operation behøver man som regel ikke tilføres Eltoxin, men det afhænger naturligtvis af, om den del af skjoldbruskkirtlen, der er efterladt, kan klare en normal hormonproduktion. Eller bliver det Eltroxin.

 
Også patienter med let thyreotoxikose bliver som regel bedre, hvis de behandles med "betablockerande" tabletter (bl.a. propranolol, Inderal, atenolol, Tenormin mfl).

Der er nogle patienter, som ikke vil eller på grund af forskellige årsager ikke kan opereres eller radiojodbehandles. Hos disse patienter plejer man at blokere overfunktionen med tabletter, såkaldte thyreostatika bl.a. Thycapzol. Herved kan man normalisere hormonproduktionen. Da grundårsagen, nodøs struma, vedbliver at findes i thyreoidea er man som regel nød til at fortsætte med behandlingen livet ud, eftersom thyreotoxikosen kommer tilbage, når man holder op med at tage sine tabletter. Som regel vælger man også at anvende Thycapzol behandling, inden en eventuel operation, da det er vigtigt, at stofskiftet er normalt under operationen.

 

Man har vist, at de forandringer, man ser på hjertet med ultralydsundersøgelse (ekkokardiogram) specielt en øgning af hjertemusklens dimension hos patienterne, forsvinder efter behandling. Det gælder både betablokerende behandling, thyreostatika, men også efter radiojod eller operation.

 
Basedows sygdom:
Basedows sygdom er den samme som man i angelsaksiske lande kalder Graves’ sygdom. Den skyldes en grundliggende sygdomsproces i kroppens immunsystem, hvorved dette danner æggehvidestoffer, som stimulerer skjoldbruskkirtlen til overproduktion. Disse æggehvidestoffer fungerer nemlig som et falsk TSH. Basedows sygdom er en mindre almindelig årsag til let "subklinisk" thyretoxikose, da sygdomsbilledet som regel snarere er en fulminant thyreotoxikose på grund af kraftig stigning i T4 og T3 niveauer i blodet.
 

Også her kan man vælge at behandle med thyreostatika. Denne gives da under en periode på 1-2 år, medens sygdomsprocessen i immunsystemet går over. Man kan også behandle med radiojod eller operere patienten. Ved de sidste to behandlingsformer plejer patienten at skulle have substitutionsbehandling med Eltroxin for resten af livet.

´
Resumé:

Let ("subklinisk") thyreotoxikose giver få og ofte vage symptomer, som mange gange kan føles som en del af personligheden, da sygdommen i regel har været år om at udvikles. Som regel drejer det sig om øget tendens til nervøsitet, uro, evt angst, hjertebanken og varmefølelse. Men klassiske symptomer på thyreotoxikose kan naturligvis alle forekomme men i så tilfælde i meget let form. Diagnosen bygger på en blodprøve, hvor det karakteristiske er en kraftig sænkning (suppression) af hypofysehormonet TSH samt normale niveauer af thyreoideahormonerna T4 og T3. Både T4 og T3 kan dog variere omkring den øverste normalgrænse for pågældende laboratoriemetoder.

Da let hyperthyreose medfører øget risiko for at dø af hjerte-karlidelser, for atrieflimmer samt eventuelt demensudvikling, og desuden medfører en nedsat livskvalitet, bør man aktivt opspore tilstanden og normalisere stofskiftet gennem radiojod, operation eller tabletbehandling.
 
 
Figur 1
 
Skjoldbruskkirtlen (thyreoidea) producerer thyreoideahornmonerne tyroxin (T4)
samt trijodtyronin (T3). Når produktionen er for høj (grøn pil), hæmmes (supprimeres)
udskillelsen af hypofysehormonet TSH, som derved bliver umåleligt i blodet (stiplet rød pil).
 
   
Figur 2

Exempel på hvorledes thyreoideaskintigrafi af en multinodøs struma, hvor man kan se, at flere partier i thyreoidea er autonome (rød-orange-gult). De blå partier af kirtlen "hviler sig", da de ikke stimuleres af TSH på grund af, at TSH er supprimeret.
Figur 3

I mange tilfælde skyldes let ("subklinisk") thyreotoxikose, at et enkelt parti af thyreoidea er blevet autonomt (rød-orange-gult til venster) og helt har overtaget kontrollen. Den resterende del af kirtlen (blå til højre) er derved blevet inaktiv på grund af manglende TSH stimulering.
 
 
 
 
Dr. Ove Tørring, Södersjukhuset Stokholm under sit foredrag på DPC-møde i Gøteborg i september 2003 (se referat i Thyreoidea Bladet nr. 3/2003)