Print
Thyreoidea - Foreningen for stofskiftepatienter
facebook
ForsideForeningenFaktaMØDER
MEDLEMSKONFERENCE 2017PROGRAM FOR MEDLEMSKONFERENCEGENERALFORSAMLING 2017INFORMATIONSMØDE, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITALERFARINGSUDVEKSLINGSMØDERFILMOPTAGELSER FRA TEMADAG 2012OVERSIGT OVER AFHOLDTE INFORMATIONSMØDER I TLREFERATER 2010-2016
Referater 2016Referater 2015Referater 2014Referater 2013Referater 2012Referater 2011Referater 2010
REFERATER 2000-2009
Referater 2009Referater 2008Referater 2007Referater 2006Referater 2005Referater 2004Referater 2003Referater 2002Referater 2001Referater 2000
REFERATER 1997-1999
Artikler
Autoimmune SygdommeThyreoideaantistofferHøjt StofskifteLavt StofskifteBørn og StofskifteGraviditetKvinder og stofskifteKnuderJodBehandling med radioaktivt JodBlodprøver og medicinThyreoideacancerThyreoideakirurgiBiskjoldbruskkirtlerStofskifte og knoglerTAO, Thyreoidea Associeret Orbitopati Hjertekarsygdom og skjoldbruskkirtelKrop, Kost, Motion og Livskvalitet
AktueltDiverse

Højt Stofskifte

Trykt i blad nr. 2 - 2013
 
Af: Allan Carlé, post. doc. forsker
Endokrinologisk Forskningsenhed v/Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
 
Denne artikel er den anden i en systematisk beskrivelse af biokemiske stofskifteproblemer (artikel om lavt stofskifte er tidligere publiceret i dette tidsskrift).
 
Artiklen beskriver højt stofskifte og fokuserer på de forskellige typer sygdom eller omstændigheder, der kan give for højt stofskifte. Yderligere beskrives alders- og kønsfordeling ved debut, og endelig belyses risikofaktorer (hvem får sygdommen). Artiklen er baseret på publicerede artikler baseret på data indsamlet i DanThyr-projektet. DanThyr overvåger resultaterne af den danske jodberigelse og foregår i et samarbejde mellem Fødevareinstituttet (DTU) samt hospitaler i Bispebjerg, Glostrup og Aalborg.
 
I denne artikel bruges begreber som "højt stofskifte", "hyperthyroidisme" og "thyrotoxicosis" lidt i flæng. Der er små nuanceforskelle på brug af disse begreber, som dog ikke skal gennemgås her.
 
Højt stofskifte er en hyppig sygdom især i lande med mild til moderat jodmangel, som vi tidligere havde i Danmark. I et DanThyr-studie har vi vist, at 6.5 % af alle danskere i løbet af livet får højt stofskifte (1). Kvinder får det noget hyppigere end mænd (10.5% mod 2.4%). Sygdommen har en incidensrate på 81.6 per 100.000 per kalenderår i befolkningen. Det betyder, at årligt vil lidt flere end 4.000 personer få diagnosticeret sygdommen højt stofskifte i Danmark. Nogle af disse tilstande er forbigående. Andre kræver behandling med medicin, der hæmmer skjoldbruskkirtlen (Thycapzol, Thiamazol, Neo-Mercazole og Propylthiouracil, også kaldet PTU), radioaktiv jodbehandling eller operation. De forskellige behandlingsformer vil blive omtalt kort inden for hver subtype (underenhed) af thyrotoxicosis, idet de forskellige subtyper af thyrotoxicosis ikke skal behandles på samme måde. Ligeledes er fordelingen af mænd og kvinder ikke ens i de forskellige undertyper. Hvad angår risiko for at få sygdommen er kvindeligt køn altdominerende inden for langt de fleste typer. En meget vigtig risikofaktor er familiær disposition, hvilket betyder, at børn af stofskiftepatienter for nogle undertypers vedkommende har helt op til 4-5 gange øget risiko. En vis grad af arvelighed (genetisk disposition) er vist i flere tvillingestudier i Danmark (2). Alder er en risikofaktorer for udvikling af højt stofskifte på grund af knudestruma (1). Derudover har en del miljøfaktorer været undersøgt i flere studier, deriblandt alkohol, rygning (3), graviditeter, stress, infektioner, uddannelsesniveau m.m. I DanThyr regi har vi p.t. kun undersøgt alkohols virkning på udviklingen af Graves´ sygdom (se nedenfor), men forventer i fremtiden af undersøge betydningen af såvel gener som miljøfaktorer samt samspillet mellem gener og miljø.
 
Subtyper - hvilken type?
Højt stofskifte påvises ved hjælp af blodprøve-analyser, som typisk viser lav TSH og høj T3 og/eller T4. Inden behandling kan iværksættes, skal diagnosen bekræftes. Derefter vil man ud fra patientens sygehistorie, antistofmålinger (oftest TPOAb og TRAb) og ofte scintigrafi (billeddiagnostisk undersøgelse af cellernes funktion i forskellige områder af skjoldbruskkirtlen) kunne bestemme, hvilken type der er tale om. Dette er vigtigt, da behandlingen udover at skulle indrettes efter patientens alder og ønsker også skal matche præcist den undertype af thyrotoxicosis, som patienten har.
De forskellige (sub)typer af højt stofskifte (figur 1) og aldersfordeling på diagnosetidspunkt (figur 2, afbildes for de hyppigste typer) er tidligere beskrevet i en DanThyr- artikel (1), som omfattede 1.682 patienter med nydiagnosticeret thyrotoxicosis i Aalborg (med moderat jodmangel før år 2000) og omkring Bispebjerg Hospital (med mild jodmangel).
 
Figur 1

Figur 2
 
Højt stofskifte var ca. 60% hyppigere i Aalborg end i København (1). Dette skyldes især flere patienter med knuder, der producerede stofskiftehormon (lidt mere end 2 gange øget risiko i Aalborg). Vi har ikke tal fra Fyn, men da jodindholdet i drikkevandet på Fyn ligger på koncentrationer mellem grundvandet i Jylland og på Sjælland (4), vil hyppigheden af thyrotoxicosis sandsynligvis gøre det samme.
 
Multinodøs toksisk struma (MNTG, knudestruma med thyrotoxicosis): Dette er i Danmark den hyppigste type (44% af alle), hvilket er betinget af mange års jodmangel før den obligatorisk tilsætning af jod til salt fra år 2000. Jodmangel medfører ofte en gradvis udvikling af godartede knuder i skjoldbruskkirtlen. Med årene udvikles disse knuder både i størrelse og antal, og mange ældre patienter udvikler knudestruma. Nogle af knuderne bliver autonome. Det betyder, at de producerer stofskiftehormon (T3 og T4) uafhængigt af den kontrol, der normalt sker via TSH fra hypofysen. Dermed udvikles gradvist forhøjet stofskifte. På et thyroidea-scintigram vil man se mange områder med øget aktivitet (disse områder farves sorte) og tilsvarende andre områder uden aktivitet (hvide).
 
Figur 3
 
Figur 4
 
De relativt raske celler i de inaktive områder er i midlertidigt "sat ud af spil", da de aktive områder "har overtaget styringen". Behandlingsmulighederne er de samme som for Graves´ sygdom, dog er der sjældent betænkeligheder ved at give radioaktivt jod, ligesom mange af disse ældre patienter ofte behandles livslangt med dæmpende medicin. Som angivet er disse patienter ofte ældre end andre patienter med thyrotoxicosis (median- eller gennemsnitsalder på 75 år vs. 62 år for alle typerne samlet). Af figur 2 kan det aflæses, at det er den hyppigste type thyrotoxicosis hos personer under 60 år. Kvinder rammes seks gange oftere end mænd. Da jodindtaget, ud over alder, er den altdominerende risikofaktor, viste DanThyr-undersøgelsen dobbelt så stor hyppighed i Aalborg som i København. Som følge af den danske jodberigelse af salt forventer vi et stort fald i forekomst af denne sygdom. Andre risikofaktorer er ikke undersøgt til bunds for denne subtype, men der er ingen tvivl om, at den forværring af jodmangel, der udløses af tobaksrygning, øger risikoen. Rygning hæmmer skjoldbruskkirtlens evne til at optage jod fra blodet.
 
Graves´ sygdom: Mens dette er den hyppigste type forhøjet stofskifte på verdensplan, er det blot den næsthyppigste type højt stofskifte i Danmark, og Graves´ patienter udgør ca. 43% af alle med højt stofskifte. Sygdommen skyldes autoimmunitet, dvs. at patientens eget immunforsvar ved en fejl angriber skjoldbruskkirtlen og stimulerer denne til overproduktion af stofskiftehormoner. Graves´ sygdom rammer flest kvinder (for hver mand diagnosticeres der næsten 5 kvinder). Sygdommen rammer bredt i alle aldersklasser over 20 år og dermed ikke kun de yngre (se figur 2, gennemsnitsalder på 48 år). Patienter med denne sygdom har noget større koncentrationer af T4 og især T3 i blodet på diagnose-tidspunktet, end tilfældet er for den thyrotoksiske knudestruma. Dermed har mange af disse patienter også udtalte symptomer i form af øget svedtendens, vægttab, hyppig afføring, indre uro og nervøsitet, hjertebanken, og i nogle tilfælde kan der være tale om udtalte psykiske ændringer. I modsætning til andre patienter med thyrotoxicosis kan Graves´ patienter have udtalte øjensymptomer, da immunsystemet hos nogle også angriber vævet bag øjnene. Det kan medføre fremstående øjne, svie, rødme, ødem (væskeansamling) og i enkelte tilfælde også reduktion af såvel synsfelt som -styrke. Hos disse patienter er det en udfordring både at behandle stofskiftet og øjenkomplikationerne.
Ved denne sygdom påvises TRAb (thyroidea-hormon-receptor antistof) i blodet, og thyroidea-scintigrafi viser ensartet aktivitet (figur 4). 
 
Figur 5 (her ser man kun knude og ikke kirtlen)
 
Figur 6

Derfor kaldes sygdommen også diffus toksisk struma. I Danmark er behandlingen af denne sygdom ofte medicinsk med tabletter eller radioaktivt jod. Den medicinske behandling vil ofte få "immunforsvaret til at falde til ro", dvs. hos ca. halvdelen vil behandling med medicin oftest blot være nødvendig i en periode på 1-2 år, derefter kan behandlingen stoppes. Dog er der patienter, som må behandles i længere tid eller i flere perioder. Mange autoimmune sygdomme påvirkes af miljøfaktorer såsom graviditeter og alkoholindtag, og vi har i DanThyr-regi vist, at såvel øl- og vinindtag i moderate mængde er forbundet med nedsat forekomst af Graves´ sygdom (5). Rygning er i mange studier vist at være relateret til øget forekomst af Graves´ sygdom og især Graves´ øjensygdom (6). Graves´ sygdom er hyppig i områder med stort jodindtag som f.eks. Island (7), Japan og Kina. Andre risikofaktorer, som har været under mistanke, er graviditeter og fødsler, brug af p-piller og anden hormonbehandling, stress, infektioner og måske indtag af kaffe og the. En del af disse risikofaktorer bliver undersøgt som led i DanThyr-projektet.
 
Solitært toksisk adenom: Denne sygdom rammer især ældre personer (se figur 2, gennemsnitsalderen er 67 år), præcis som det er tilfældet er for knudestruma med thyrotoxicosis. Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd. Disse patienter har, som navnet indikerer, en knude, der producerer store mængder stofskiftehormon (figur 5), mens resten af kirtlen er uden aktivitet.
   
Behandlingsmulighederne er de samme som for knudestruma. Især radioaktivt jod er en attraktiv behandlingsform af den solitære knude, da jod især optages i væv med øget aktivitet. Dermed kan det omkringliggende væv ofte bevares og blive virksomt igen efter afsluttet behandling.
Subakut thyroiditis (SAT): Denne type indtager en særstilling. Den rammer begge køn, oftest i 30-60 års alderen, og er som regel forbundet med smerter svarende til skjoldbruskkirtlen, der angribes af en slags betændelse (inflammation). Denne inflammation medfører en frigivelse af allerede dannede thyroideahormoner, og patienten får forhøjet stofskifte i en 2-4 ugers periode. Dermed er der egentlig ikke tale om øget funktion (eller aktivitet) af kirtlen, hvilket fremgår af scintigrammet, der næsten viser samme lave aktivitet som alt andet væv på halsen, deriblandt spytkirtlerne (figur 6).
 
Subakut thyroiditis (SAT): Denne type indtager en særstilling. Den rammer begge køn, oftest i 30-60 års alderen, og er som regel forbundet med smerter svarende til skjoldbruskkirtlen, der angribes af en slags betændelse (inflammation). Denne inflammation medfører en frigivelse af allerede dannede thyroideahormoner, og patienten får forhøjet stofskifte i en 2-4 ugers periode. Dermed er der egentlig ikke tale om øget funktion (eller aktivitet) af kirtlen, hvilket fremgår af scintigrammet, der næsten viser samme lave aktivitet som alt andet væv på halsen, deriblandt spytkirtlerne (figur 6).
 
Post-partum thyrotoxicosis: I det først år efter barnefødsel har kvinder øget risiko for denne sygdom, som kan manifestere sig med enten højt eller lavt stofskifte. Ca. 5 % rammes af denne sygdom i mild eller svær grad, typisk 3-9 måneder efter fødslen. Graviditeten medfører ofte en undertrykkelse af immunsystemet. Det medfører, at sygdomme som lavt stofskifte og andre autoimmune sygdomme sjældent udvikles under graviditeten. Når barnet er født, vil man se et forstærket respons (illustreret i tidligere artikel om lavt stofskifte i dette blad), hvilket medfører øget tendens til autoimmun højt stofskifte i en kort periode efter fødslen. Da denne oftest er forbigående, kræves der blot regelmæssige blodprøvekontroller hos lægen, indtil stofskiftet er normaliseret. Kun hos en mindre del kan der udvikles kronisk lavt stofskifte, og denne lille gruppe patienter skal naturligvis have behandling. Den altdominerende risikofaktor er selvfølgelig fødsler, men interessant er det dog, at øget antistofniveau (TPOAb) før eller under graviditeten også er en risikofaktor for udvikling af denne sygdom. Endelig har kvinder med tidligere post-partum thyrotoxicosis øget risiko for at få sygdommen efter senere graviditeter.
 
Amiodaron thyrotoxicosis: Dette er en af de sjældnere former for højt stofskifte. Denne sygdom rammer ca. 10% af de hjertepatienter, der på grund af rytmeforstyrrelse må behandles med Cordarone som indeholder amiodaron. Da hjertesygdom rammer især mænd i 50-60 års alderen, er det især denne gruppe personer, der får sygdommen. Der er flere forskellige undertyper, men det skal blot pointeres, at der her er tale om absolut specialistbehandling (ligesom tilfældet er for Graves´ sygdom).
 
Litium thyrotoxicosis: Psykiatriske patienter, der får litium har øget risiko for højt stofskifte. Denne type thyrotoxicosis kan ofte behandles med tabletter, og afhængig af vigtigheden af litium kan denne behandling fortsættes. Sygdommen rammer både mænd og kvinder og især dem, der er over 40 år.
 
Thyrotoxicosis efter radioaktiv jodbehandling: Mange patienter med tidlig knudestruma uden forhøjet stofskifte bliver behandlet med radioaktivt jod. Dette er oftest uproblematisk, men der ses altid en forbigående irritation af skjoldbruskkirtlen derefter, og mange vil i en 2-4 ugers periode få forhøjet stofskifte, da skjoldbruskkirtlens hormon-reserver ufrivilligt frigives til blodbanen. Disse patienter får forbigående symptomer på forhøjet stofskifte, men da der er tale om en forbigående tilstand, er der ikke behov for behandling, men blot brug for blodprøver med jævne mellemrum, indtil stofstiftet bliver og har været normalt i et stykke tid derefter.
 
Sjældne typer: "silent thyroiditis", hvor patienten ingen symptomer har fra skjoldbruskkirtlen, og "manipulations-thyroiditis", hvor operation på halsen giver kortvarige symptomer, er begge eksempler på sjældne typer, der nævnes for fuldstændighedens skyld, men ikke yderligere beskrives.
 
Fremtidige aspekter?
Som mange læsere sikkert ved, har vi i DanThyr-regi siden 1997 undersøgt thyroideasygdomme (struma, knuder, lavt og højt stofskifte) i den danske befolkning. I 2000 indførtes obligatorisk jodberigelse af salt i Danmark, og vi forventer i fremtiden lavere forekomst af såvel knuder samt struma med og uden øget stofskifte. Omvendt kan forventes lidt flere tilfælde af autoimmun thyroidea-sygdom i form af lidt øget tendens til autoimmun lavt stofskifte og Graves´ thyrotoxicosis, MEN samlet set forventes den symptomatiske byrde for patienterne og den økonomiske for samfundet at blive mindre.
 
Reference List

 

1.    

Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB & Laurberg P. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. Eur J Endocrinol 2011 164 801-809
2. Brix TH, Hegedus L. Genetic predisposition versus environmental factors in autoimmune thyroid disease. In: Ferenc P, Wiersinga WM, Hostalek U, editors. The Thyroid and Environment. Stuttgart, Germany: Schattauer, 2000: 105-119.
3. Vestergaard P. Smoking and thyroid disorders - a meta-analysis. Eur J Endocrinol 2002 146 153-161
4. Pedersen KM, Laurberg P, Nohr S, Jorgensen A & Andersen S. Iodine in drinking water varies by more than 100-fold in Denmark. Importance for iodine content of infant formulas. Eur J Endocrinol 1999 140 400-403
5.
Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Jorgensen T & Laurberg P. Graves' hyperthyroidism and moderate alcohol consumption: evidence for disease prevention. Clin Endocrinol (Oxf) 2012
6. Hagg E, Asplund K. Is endocrine ophthalmopathy related to smoking? Br Med J (Clin Res Ed) 1987 295 634-635
7. Laurberg P, Bulow P, I, Knudsen N, Ovesen L & Andersen S. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid 2001 11 457-469