Print
Thyreoidea - Foreningen for stofskiftepatienter
facebook
ForsideForeningenFaktaMØDER
MEDLEMSKONFERENCE 2017PROGRAM FOR MEDLEMSKONFERENCEGENERALFORSAMLING 2017INFORMATIONSMØDE, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITALERFARINGSUDVEKSLINGSMØDERFILMOPTAGELSER FRA TEMADAG 2012OVERSIGT OVER AFHOLDTE INFORMATIONSMØDER I TLREFERATER 2010-2016
Referater 2016Referater 2015Referater 2014Referater 2013Referater 2012Referater 2011Referater 2010
REFERATER 2000-2009
Referater 2009Referater 2008Referater 2007Referater 2006Referater 2005Referater 2004Referater 2003Referater 2002Referater 2001Referater 2000
REFERATER 1997-1999
Artikler
Autoimmune SygdommeThyreoideaantistofferHøjt StofskifteLavt StofskifteBørn og StofskifteGraviditetKvinder og stofskifteKnuderJodBehandling med radioaktivt JodBlodprøver og medicinThyreoideacancerThyreoideakirurgiBiskjoldbruskkirtlerStofskifte og knoglerTAO, Thyreoidea Associeret Orbitopati Hjertekarsygdom og skjoldbruskkirtelKrop, Kost, Motion og Livskvalitet
AktueltDiverse

Hvilke blodprøver skal tages ved stofskiftesygdom

Trykt i blad nr. 2 - 2016
 
Få styr på, hvad dine blodprøver måler, og hvorfor nogle blodprøver er mindre anvendelige end andre.
 
Af Nils Knudsen, endokrinolog og overlæge ved Bispebjerg Hospital
 
Der er små forskelle i, hvilke blodprøver man tager ved stofskiftesygdom på forskellige hospitaler. Det skyldes blandt andet historiske forskelle og nogle lidt forskellige behov, da nogle sygehuse behandler flere patienter med sjældne eller komplicerede stofskiftelidelser end andre. Nedenstående vil dog dække dansk praksis generelt.
 
TSH er hjernen bag stofskiftet
Måling af TSH – Thyroidea Stimulerende Hormon eller Thyrotropin – er helt central ved vurdering af stofskiftet. Den prøve vil i virkeligheden kunne bruges som eneste stofskifteprøve i de fleste tilfælde.
 
Baggrunden er, at vores stofskifte styres meget præcist af hypofysen, som producerer TSH. TSH styres af impulser fra stofskiftehormonniveauerne i blodet og overordnede signaler fra hjernen. Hypofysen er meget følsom for selv små ændringer i niveauet af stofskiftehormon.
 
Ved mangel på stofskiftehormon øges produktionen af TSH fra hypofysen og dermed produktionen af stofskiftehormon i skjoldbruskkirtlen, indtil hypofysen registrerer, at niveauet af stofskiftehormon er tilstrækkeligt, og igen skruer ned for aktiviteten. Omvendt sænkes produktionen af TSH ved højt niveau af stofskiftehormon i blodet, så produktionen af stofskiftehormon fra skjoldbruskkirtlen reduceres, indtil stofskiftet igen falder til normalt niveau.
 
T3 er det aktive hormon, som styrer mange af processerne inde i alle kroppens celler. T4 omdannes inde i cellerne til T3. Skjoldbruskkirtlen producerer langt mest T4, og derfor er koncentrationen af T4 i blodet langt højere end koncentrationen af T3. En lille del T4 omdannes i leveren til T3 og sendes retur til blodbanen. Selvom det er T3, som egentlig burde udtrykke stofskifteniveauet, er T4 en bedre markør, da det forekommer i meget større mængder og typisk først omdannes til T3 inde i de enkelte celler.
 
Mere nøjagtig end blodprøven
Her vil nogle indvende, at det ikke er niveauet af stofskiftehormon i blodet, som er mest interessant, men snarere stofskiftet inde i cellerne. Det er rigtigt, og TSH-produktionen reguleres jo kun af niveauet af stofskiftehormon inde i hjernens hypofyse. Vi har dog intet holdepunkt for, at dette ikke skulle være repræsentativt for stofskiftet i hjernens øvrige celler eller andre steder i kroppen generelt. TSH vil således i næsten alle situationer afspejle stofskiftet meget præcist. TSH-niveauet i blodet ændres ganske meget ved selv små ændringer i niveauet af stofskiftehormon.
 
Så selvom vi endokrinologer med vores analyser finder et normalt niveau af stofskiftehormon, vil vi i mange tilfælde finde et højt eller lavt niveau af TSH som udtryk for, at hypofysen registrerer en lille ubalance i niveauet af stofskiftehormon og justerer på det, selvom vi med vores analyser i dag ikke kan måle denne ubalance.  TSH-reguleringen er altså klart overlegen i forhold til vores biokemiske blodprøveanalyser af stofskiftehormon!
 
Brugen af TSH som udtryk for stofskiftet er naturligvis afhængig af, at man har en normal hypofyse. Lidelser i hypofysen er dog meget sjældne i forhold til lidelser i skjoldbruskkirtlen, og en hypofyselidelse giver sig meget sjældent primært til kende ved påvirkning af TSH-produktionen. De hyppigste hypofysesygdomme, som påvirker TSH-produktionen, er knuder i hypofysen og specielt følger efter operation i hypofysen.  Her er patienter og deres læger naturligvis opmærksomme på, at man i disse tilfælde ikke kan bruge TSH-måling som udtryk for stofskiftet. I resten af teksten ser vi bort fra hypofysepatienterne.
 
Hvis hypofysen er gået i dvale
Men hvis TSH er så præcis og pålidelig som stofskifteprøve, hvad skal vi så med yderligere prøver? Jo, den situation, hvor vi er mest afhængige af øvrige prøver, er, når patienterne med længerevarende højt stofskifte begynder behandling. I den situation kan hypofysen, som har været i ”dvale” i længere tid på grund af højt stofskifte – og dermed nedregulering af TSH-produktionen – være måneder om at ”vågne” igen.
 
Der går altså tid inden, den igen pålideligt kan bruges som udtryk for stofskifteniveauet. I den situation er man nødt til at bruge direkte måling af stofskiftehormonerne, selvom det under de fleste forhold altså er en mindre præcis metode. Derfor må vi læger i de første måneder under behandling af højt stofskifte ofte nøjes med at se på niveauerne af T4 (thyroxin) og T3 (tertroxin) i blodet.
 
Ved højt stofskifte måler vi således oftest både T4 og T3 i blodet ud over TSH. Det skyldes også, at TSH-produktionen selv ved små forhøjelser af stofskiftet bliver umåleligt lavt og således ikke kan bruges til at vurdere, om stofskiftet er lidt eller meget forhøjet. Der må man igen nøjes med målinger af T4 og T3.
Ved højt stofskifte kan enten T4 eller T3 eller begge hormoner være forhøjede, og vi har derfor brug for måling af dem begge for at vurdere, hvor meget forhøjet stofskiftet er.
 
Lavt stofskifte og T4  - ikke T3
Ved lavt stofskifte har vi i princippet kun brug for måling af TSH, da TSH-værdien er det mest præcise mål for stofskiftet og derfor den værdi – sammen med symptomer naturligvis – som stofskiftebehandlingen skal justeres efter. Mange gange måler vi også T4. Der er nemlig en ret tæt omvendt sammenhæng mellem T4 og TSH i blodet. Er der en høj TSH-koncentration, vil T4-koncentrationen være direkte lav eller i den lave ende af det normale område. Det kan give en ekstra tryghed at have to blodprøver at vurdere stofskiftet ud fra, selvom T4 målinger altså er væsentligt mindre præcise.
 
Måling af T3 giver derimod ingen mening ved kontrol eller diagnose af lavt stofskifte. T3-niveauerne kan være enten høje, normale eller lave ved lavt stofskifte, og der er ingen forbindelse mellem T3-niveauer og symptomer, så man får ingen ekstra information fra denne prøve. At den så ofte måles, fordi den skal bruges til patienter med højt stofskifte, og afdelingerne kun har en enkelt fælles blodprøvepakke til alle stofskiftepatienter, er desværre blot med til at øge forvirringen på dette punkt.
 
Forekomsten af lavt T3 i blodet er dog ikke helt sjælden; og det kan også forekomme med normalt TSH. Dette skyldes ofte en tilstand, som nu mest kaldes NTI (Non-Thyroidal Illness). Hos patienter med anden svær sygdom, der ikke er relateret til skjoldbruskkirtlen, nedreguleres dannelsen af T3 og i visse tilfælde også dannelsen af stofskiftehormon generelt. Det kan være patienter med akut sygdom, eksempelvis infektioner, og er ret hyppigt forekommende hos patienter på en intensiv afdeling, men ses også hos andre hospitaliserede patienter.
 
Det forekommer også jævnligt hos patienter med kroniske lidelser som nyresvigt, kroniske infektioner, svære gigtlidelser eller generelt meget dårlig ernæringstilstand. Det kan også ses, hvis raske mennesker faster i mere end nogle få dage. Denne tilstand skal ikke behandles som lavt stofskifte – det er forsøgt, men det går blot patienterne dårligere. Det betragtes som en del af kroppens naturlige forsvar mod det hårde stress fra svære eller kroniske sygdomme.
 
”Frie” hormoner
Hvad med måling af ”frie” hormoner? ”Frie” hormoner er et dagligdags udtryk for den ganske lille del af stofskiftehormonerne, som ikke er bundet til proteiner i blodet. Det betyder, de kan passere ind i cellerne og dermed virke, hvilket gør de ”frie” hormoner specielt interessante. Der er dog hele tiden en balance mellem det totale indhold af stofskiftehormon i blodet og den ”frie” del, så de to målinger vil normalt ændres parallelt.
 
Vi har i dag målinger af ”frit” T4, som er ganske pålidelige, og de anvendes derfor ofte i stedet for eller sammen med målinger af totalt T4. Enkelte steder måler man kun totalt T4 og vurderer derefter ud fra mængden af bindingsprotein, hvad den ”frie” del er. Begge metoder kan anvendes.
 
Måling af ”frit” T3 er derimod mere kompliceret, hvilket blandt andet skyldes, at mængden af ”frit” T3 i blodet er meget lille. Analyserne har svært ved at håndtere det, så resultaterne er ikke så præcise, som man normalt vil forlange af en hormonanalyse. Det bruges af og til i forskningssammenhænge – specielt i befolkningsundersøgelser – hvor man mest er interesseret i en gruppes gennemsnitlige værdi, og det ikke er så vigtigt, at resultatet er præcist for den enkelte.
 
I forhold til behandling af patienter er det derimod kritisabelt, hvis ikke analysen er pålidelig for den enkelte patient. I befolkningsundersøgelser viser det sig i øvrigt også, at der ikke er nogen sammenhæng mellem ”frit” T3 og symptomer eller andre prøver, som, vi ved, er relateret til stofskiftet. Derfor har T3 kun værdi som stofskifteprøve ved forhøjet stofskifte.
 
Men skulle de ”frie” hormoner – specielt ”frit T3” ikke kunne sige noget om, hvordan stofskiftet er inde i cellerne? Nej, desværre. De ”frie” hormoner er stadigvæk bare et udtryk for niveauet i blodet, og vi har ingen metoder til at måle stofskiftehormoner inde i cellerne. Langt den største del af stofskiftehormonerne transporteres ind i cellerne som T4 og omdannes først derinde (hvor vi ikke kan måle dem direkte) til T3.
 
Det nærmeste, vi kommer det, er måling af TSH, som trods alt reguleres af niveauet af T3 i cellerne i hypofysen. Vi har intet holdepunkt for, at det skulle være anderledes i hypofysen end i de andre dele af hjernen eller kroppen i øvrigt, men det er et område, som bestemt fortjener mere forskning.
 
Antistoffer er også værd at måle
Selve stofskifteprøverne vil i nogle tilfælde suppleres med måling af antistoffer, som er relevante i forhold til skjoldbruskkirtlen. Ved højt stofskifte skal patienterne altid have målt værdien af TSH receptor antistof (TRAb), da det er afgørende for at kunne skelne mellem de forskellige typer af højt stofskifte. TRAb er diagnostisk for Graves’ sygdom. TRAb måles også ofte senere i forløbet hos Graves’ patienter for at se, om sygdommen er gået i ro.
 
Hos patienter med lavt stofskifte kan man vælge at måle TPO-antistoffer. Disse kan være udtryk for en kronisk betændelsestilstand i skjoldbruskkirtlen og er næsten altid (> 90 %) forhøjede ved spontant opstået lavt stofskifte; de tyder på Hashimotos betændelse i skjoldbruskkirtlen. Resultatet ændrer dog sjældent på behandlingsplanen.
 
TPO-antistoffer er i virkeligheden mest anvendelige ved tilstande med let nedsat stofskifte, hvor man kan være i tvivl, om der skal indledes behandling, eller om det vil være bedre at vente og se udviklingen i stofskiftet. Ved høje værdier af TPO antistoffer vil det i den situation tyde på, at stofskiftet vil have tendens til at falde yderligere, mens en lav værdi kan antyde, at stofskiftet eventuelt normaliseres igen uden behandling.
 
Man har ingen glæde af at måle TPO antistoffer flere gange, da det ikke betyder noget for sygdommens forløb eller behandlingen, selvom værdierne godt kan ændre sig lidt med tiden. Måling af TPO-antistoffer kompliceres af, at næsten alle patienter med stofskiftelidelse har TPOantistoffer i blodet uanset type af stofskiftesygdom, og yderligere af, at også 10-20 procent af personer uden stofskiftesygdom også har antistofferne i blodet.
 
Kort fortalt
Alt i alt er måling af TSH den helt afgørende stofskifteblodprøve. Ved højt TSH, der tyder på lavt stofskifte, supplerer man typisk med måling af (frit) T4 og en enkelt måling af TPO-antistoffer. Ved lavt TSH, der tyder på højt stofskifte, suppleres TSH målingerne med måling af T3 og (frit) T4, samt både i begyndelsen og ofte senere i forløbet med måling af TSH receptor antistoffer. Alle disse resultater kombineres så med patientens symptomer, ligesom man skal være opmærksom på, at patienten også kan fejle andre ting samtidig med en stofskiftelidelse, og at symptomerne på stofskiftelidelse også kan skyldes andre tilstande.